แจ้งโอนเงิน

ชื่อ*

เบอร์มือถือ*

เลขที่คำสั่งซื้อ

จำนวนเงิน*

บัญชีธนาคาร*

ธนาคาร	กสิกรไทย
เลขที่บัญชี	470-1-04168-8
ชื่อบัญชี	บริษัท พฤกษาคลีนิก โฮลดิ้ง จำกัด

สลิปโอนเงิน*

วันที่โอนเงิน*

เวลา